Липатов В.А. (E-mail drli@ok.ru) Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
В
настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики
ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование
малотравматичных методов лечения острого панкреатита
(ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при
таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом
состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным
шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств
сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно
растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения
в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по
нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в
отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.
Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.
В
лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом
этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с
выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку
переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости
[9], считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных
очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.
Другие
же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими.
Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с
ОП [1]. Обязательное проведение диагностической лапароскопии. При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем: - панкреатоскопия,
- дренирование
сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки,
холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с
дренированием желчных путей,
- оментопексия для отграничения процесса,
- санация и дренирование брюшной полости,
- интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,
- катетеризация круглой связки печени.
При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.
В
немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации
процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап
состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости
выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация
содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической
ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии.
Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль,
стриктуру… При наличии механической причины ОП, на втором этапе
рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и
разрешение механического препятствия [2], [4], [13], [22]. ЛХЭ в
настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ
Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей
желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости
(дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической
папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) [23].
Несмотря на то, что
патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является
основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны
подвергаться ЭПСТ [2], [17]. Доктор A. Jorge с коллегами произведя
данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в
96% случаев [14]. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях,
когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом
выбора [20]. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей
ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений
острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания.
Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только
снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки
госпитализации пациентов с данной патологией [21]. Причем некоторые
исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала
заболевания [18]. У многих больных явления ОП появлялись без
сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи
36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата
холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев
ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными [16].
При отечной форме ОП
некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ [25].
Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ [19], и даже
утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA
Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не
отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ [12], .
Не
теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной
полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных
формах ОП [24].
При ОП как следствии компрессии (опухолевой
процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном
периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать
стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая
рациональност такого подхода.
В ходе лапароскопической операции
при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с
целью ее дренирования [8] или введения лекарственных веществ. Признается
и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину
диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon
[2], [10], регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку
антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов
[11]. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует
интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила,
контрикала, мексидола [6], [7].
При деструктивном ОП производится
лаваж сальниковой сумки [2], [4], [7], при необходимости мобилизация ПЖ
[3], [4], [10], секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки [2]
или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после
секвестрэктомии [11]. При наличии ферментативного перитонита,
сальниковую сумку [1], [2] и брюшную полость [2], [5], [7] необходимо
дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и
парапанкреатическая клетчатка [2], [5]. По показаниям производится
торакоскопия и дренируется плевральная полость [2]. Для продолжения
контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в
послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы [2],
[3].
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП [2].
Изучение
периодической литературы показало, что на современном этапе развития
медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее
выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось
снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.
Таким
образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические ,
тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от
ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся
высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика,
адекватная консервативная терапия и, главное, - применение
эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу
улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого
панкреатита. - Борисов А.Е., Мирошничеснко А.Г., Кацадзе
М.А. и соавт. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и
комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, №
1, 1997, -С. 52.
- Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и
соавт. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как
путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита.//
Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 12.
- Верзаков В.Г.,
Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и соавт. Способ лапароскопической
ассоциированной операции при остром панкреатите.// Эндоскопическая
хирургия, № 2, 1998, -С. 10-11.
- Винник Ю.С., Миллер С.В.,
Мухин С.П. и соавт. Применение лапароскопических вмешательств при
деструктивных формах острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, №
3, 1999, -С. 46-47.
- Воронин В.М., Мясников А.Д., назаренко
П.М. и соавт. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды.//
Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 55.
- Иванов Ю.В.
применение интрадуктального введения даларгина в комплексном лечении
острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 20.
- Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 24.
- Коровин
А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических
оперативных пособий в лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая
хирургия, № 1, 1997, -С. 69.
- Мосягин В.Б., Карпова Е.А.
Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым
холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 77-78.
- Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в
лечении деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1,
1998, -С. 37.
- Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К., Ткачев
В.К. Панкреатоскопия - от диагностического исследования к
видеолапароскопиическим вмешательствам.// Эндоскопическая хирургия, № 1,
1998, -С. 60-61.
- Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis - 30 yars' experience at a teaching hosrital.//Can J Surg, Apr 1991; 34(2):137-43
- Heineman
M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute
biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50
- Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology.//Acta Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20
- Lans
JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and
acute pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical
trial.//Gastrointest Endosc, 1992; 38(4):430-4
- Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93
- Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg, Mar 1992; 59 Suppl 1;28-30
- Marbet UA/Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25
- Neoptolemos
JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincterotomy for acute
pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5
- Nitsche
R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis
arguments against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.
- Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.
Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May 1992; 59(1):61-6 - Soper
NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of
acute gallstone pancreatitis.//Am J Surg: Jan 1994;
167(1):42-50;discussion 50-1
- Van Vyve TL and
al/Retroperitoneal laparotomy: a surgical tretment of pancreatic
abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992;
111(4):369-75
- Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Apr 1991; 38(2):120-3
|