Б.Ф.Шевченко Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровский национальный университет Ключевые слова : билиарные стриктуры, гепатикоеюностомия, каркасное дренирование.
Лечение
рубцовых стриктур гепатикохоледоха и интраоперационных повреждений
внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей, требующей
большого опыта и мастерства хирурга. С 1990 года увеличение случаев
повреждений и стриктур желчных протоков связано с расширением удельного
веса лапароскопической холецистэктомии [1,2]. Так, если частота
ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние
десятилетия и составляла 0,05-0,2 %, то с применением лапароскопической
холецистэктомии она выросла до 0,3 – 3%[3,4].
Цель исследования :
улучшение результатов хирургического лечения больных с рубцовыми
стриктурами внепеченочных желчных протоков.
В клинике института с
1993 по 2002 прооперировано 73 больных с рубцовыми стриктурами и
повреждениями внепеченочных желчных протоков. Послеоперационные
билиарные стриктуры отмечены у 57 больных, стриктуры воспалительного
характера – у 6 больных. Причинами развития послеоперационной билиарной
стриктуры являлись : изолированная холецистэктомия (33 больных), в том
числе лапароскопическая (9 больных), холецистэктомия с супрадуоденальной
холедохолитотомией (13 больных), Т-образный дренаж холедоха (7
больных), билиодигестивные анстомозы (4 больных).
Наиболее общими симптомами в раннем послеоперационном периоде были желчеистечение и механическая желтуха. Среди поздних осложнений, которые формировались в сроки от 2-х месяцев до года и более следует выделить холангит. 63 % повреждений не были обнаружены во время 1-й операции.
Необходимо
отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до
200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с
повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось
самастоятельно в течение 7-10 суток без отдаленных осложнений.
С
целью практического использования нами предложена классификация
рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков в основе которой
классификация А.А.Шалимова (1975) с учетом клинических и анатомических
признаков. По этиологии : ятрогенные (хирургическое вмешательство в
анамнезе); воспалительного генеза (ЖКБ, хронический панкреатит,
язвенная болезнь и т.д.). По локализации : низкие (супрадуоденальная
часть холедоха), средние (область гепатикохоледоха), высокие (долевые
печеночные протоки – зона ворот печени). По распространенности поражения
протоков : 1 степень – менее 2 см, 2-степень – менее 3 см, 3-я степень
более 3-х см. По выраженности холестаза : неполные (преходящая
билирубинемея до 50 мкмоль/л, умеренно повышенная щелочная фосфатаза),
полные (стойкая билирубинемия более 50 мкмоль/л). По клиническому
течению : стадия формирования рубцовой стриктуры (соответствует сужению
протоков от 1/3 до 2/3 диаметра) – характеризуется явлениями холангита,
перемежающейся желтухой; стадия выраженных признаков (соответствует
сужению протоков более 2/3 диаметра) – характеризуется желтухой, кожным
зудом, холангитом, полиорганной недостаточностью.
Выполнено 11 восстановительных и 62 реконструктивные операции. Хирургическая
тактика определялась характером патологии. При низких стриктурах и
распространенности поражения 1-й степени выполнялись восстановительные
операции. При средних и высоких стриктурах с распространенностью
рубцового процесса 2-й и 3-й степени коррекция желчеоттока
осуществлялась посредством реконструктивных операций. Выполнялись
гепатико-и бигепатикоеюноанастомозы с выключением тощей кишки по
Шалимову или по Ру.
При высоком расположении стриктуры доступ к
левому печеночному протоку по Hepp-Couinaud использован у 7 больных. Для
увеличения просвета анастомоза стенки долевых протоков рассекали
продольно.
Послеоперационная летальность составила 4.1%.
Рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов по данным
многочисленных авторов наступает в 8,4-28,3% случаев [Шалимов А.А. и
соавт.,1988, Pain J.A., Knight M.,1988]. Этот процесс является грозным
осложнением, особенно если касается рубцевания анастомозов,
расположенных высоко в воротах печени. В этих случаях обязательным
считаем каркасное дренирование на управляемых дренажах, которые
извлекаем не ранее, чем через 1,5-2 года после операции. Рестеноз
анастомоза, котрый послужил поводом для выполнения повторного
оперативного вмешательства, отмечен в наших наблюдениях у 6,5% больных.
Прогноз
лечения определяется индивидуальным опытом и мастерством хирурга,
локализацией, протяженностью стриктуры и диаметром анастомоза.
Выводы
: наиболее надежной операцией у больных с рубцовыми стриктурами
внепеченочных желчных протоков, обеспечивающей адекватный желчеотток
считаем гепатикоеюностомию по Ру или Шалимову, которая при
соответствующих показаниях дополняется каркасным дренированием.
Список литературы : 1.
Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs
endoscopic stenting / A.Tocchi, G.Mazzoni,. G. Liotta et al. // J. Arch
Surg. - 2000. – Vol. 135, N 2. - P. 153-157. 2. Long-term results
of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic
cholecystectomy /S.R.Johnson, A.Koehler, L.K.Pennington et al. // J.
Surgery.-2000.-Vol. 128, N 4.- P.668-77. 3. Гальперин Э.И., Кузовлев
Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии //
Хирургия. – 1998. – N1. – С.5-7. 4. Скумс А.В. Отдаленные результаты
билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных
протоков во время выполнения холецистэктомии // Клін. Хірургія. – 1999. –
N 11. – С.10-13.
|